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11
Dez
2019

Companhia elétrica é condenada a indenizar pais de menino morto por descarga elétrica

Plano de saúde não deve custear procedimento fora do rol da ANS, decide STJ

4ª turma do STJ negou recurso de consumidora.

Fonte: STJ

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Reprodução: pixabay.com

 

A 4ª turma do STJ negou pedido de consumidora para obrigar plano de saúde a custear procedimento que não está previsto pela ANS. A decisão foi em julgamento ocorrido nesta terça-feira, 10, em caso de relatoria do ministro Luis Felipe Salomão.

 

A autora ajuizou ação por ter a operadora do plano de saúde se recusado a ofertar materiais para cirurgia prescrita pelo médico (cifoplastia) em decorrência de doença que ocasiona desgaste nas vértebras; a ré se dispôs a liberar apenas o procedimento denominado verteroplastia, que implica injeção de metilmetacrilato via percutânea no corpo vertebral para recuperar a sua altura originária.

 

O TJ/PR considerou que a cifoplastia não está no rol da ANS, tampouco tem efetividade e vantagens estabelecidas. Além disso, que a operadora liberou tratamento similar com eficácia comprovada, estando em seu exercício regular de direito.  

 

Em recurso contra acórdão do TJ/PR, a autora alegou, entre outros, que o rol da ANS é apenas exemplificativo, e o contrato não faz nenhuma menção de exclusão do procedimento, devendo prevalecer no caso as previsões do CDC.

 

Prevalência da regra excepcional

 

O relator, ministro Luis Felipe Salomão, ressaltou no início do voto a dispersão da jurisprudência quanto à matéria – a 3ª turma compreende que o rol (mínimo) de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios da ANS seria meramente exemplificativo.

 

Salomão consignou que o direito à saúde é direito humano fundamental, tanto que a CF/88 foi a primeira Carta Política nacional que formalmente assim declarou.

 

"Com efeito, resguardado o núcleo essencial do direito fundamental, no tocante à saúde suplementar, são, sobretudo, a Lei n. 9.656/1998 e a Lei n. 9.961/2000 e os atos regulamentares infralegais da ANS e do Conselho de Saúde Suplementar, expressamente prestigiados por disposições legais infraconstitucionais que, representando inequivocamente forte intervenção estatal na relação contratual de direito privado (planos e seguros de saúde), conferem densidade normativa ao direito constitucional à saúde."

 

Ao discorrer acerca da lei dos planos de saúde, o relator esclareceu que uma das principais inovações da lei foi a obrigatoriedade da obtenção de autorização de funcionamento das operadoras e o compulsório registro dos contratos na agência reguladora, seus respectivos conteúdos atuariais e cláusulas de cobertura.

 

"O escopo do legislador foi regular a atividade de assistência à saúde suplementar, independentemente da natureza jurídica sob a qual se formaliza a entidade incumbida de prestar os respectivos serviços."

 

Assentada a competência da ANS e a submissão dos planos e seguros de saúde à lei, S. Exa. consignou que o rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para assegurar direito à saúde, em preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população.

 

Por outro lado, prosseguiu Salomão no extenso voto, o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo, devendo a cobertura mínima, paradoxalmente, não ter limitações definidas, tem o condão de efetivamente padronizar todos planos de saúde.

 

"Não parece correto afirmar abusiva exclusão do custeio dos meios e materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico, diante dos seguintes dispositivos legais da lei de regência da saúde suplementar (Lei n. 9.656/1998) (...)."

 

Para o relator, no confronto entre as regras específicas e as demais do ordenamento jurídico, como o CDC, prevalece a regra excepcional.

 

Sem descuidar do embate, no bojo da controvérsia, entre dois valores antagônicos – o equilíbrio da operação econômica versus o interesse do consumidor na preservação da sua saúde –, o ministro não descartou a  possibilidade de a operadora pactuar com o usuário para que ele cubra a diferença de custos entre os procedimentos do rol ou da cobertura contratual e o orientado pelo médico assistente.

 

No caso, concluiu, a ré está amparada pela excludente de responsabilidade civil do exercício regular de direito (art. 188, I, do CC). "É incontroverso, constante da própria causa de pedir, que a ré ofereceu prontamente o procedimento de verteroplastia, constante do rol da ANS", disse, para também negar o pedido de indenização por dano moral.

 

"Ademais, conforme consta da própria exordial e esclarecido por amici curiae, a operadora do plano de saúde recorrida ofereceu procedimento do rol da ANS inequivocamente adequado ao tratamento, sendo bem de ver, a título de oportuno registro, que o procedimento cifoplastia nem sequer consta na Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos - CBHPM."

 

A turma acompanhou, à unanimidade, o entendimento do relator Salomão.

 

Processo: REsp 1.733.013

TJsp

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